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贫血

贫血是指外周血中单位容积内的红细胞数、血红蛋白量或红细胞比容（HCT）低于正常。婴儿和儿童的红细胞数和血红蛋白量随年龄不同而有差异。根据世界卫生组织的资料，血红蛋白（Hb）的低限值在 6～59 个月者为 110g/L，血细胞比容（HCT）为 0.33；5～11 岁儿童 Hb 为 115g/L，HCT 为 0.34；12～14 岁儿童 Hb 为 120g/L，HCT 为 0.36，海拔每升高 1 000m，血红蛋白上升 4%；低于此值为贫血。

6 个月以下的婴儿由于生理性贫血等因素，血红蛋白值变化较大，目前尚无统一标准。我国小儿血液会议（1988 年）将生后 10 天新生儿贫血标准暂定为血红蛋白＜145g/L，以后血红蛋白逐渐下降，1 个月以上婴儿根据 1986 年联合国儿童基金会补充建议，1～3 个月时＜90g/L，4～6 个月时＜100g/L 为贫血。

贫血的分类

1. 按程度分类

根据外周血血红蛋白含量或红细胞数可分为 4 度：①血红蛋白从正常下限至＞90g/L 者为轻度；②60～90g/L 者为中度；③30～59g/L 者为重度；④＜30g/L 者为极重度。新生儿 Hb 介于 144～120g/L 者为轻度，90～120g/L 者为中度，60～89g/L 者为重度，＜60g/L 者为极重度。

2. 按病因分类

根据造成贫血的原因将其分为红细胞或血红蛋白生成不足、破坏过多（溶血性）和丢失过多（失血性）三类。

（1） 生成不足

1） 造血物质缺乏：如铁缺乏（缺铁性贫血）、维生素 B12 和叶酸缺乏（巨幼红细胞贫血）、维生素 A 缺乏、维生素 B6 缺乏、铜缺乏、维生素 C 缺乏、蛋白质缺乏等。

2） 骨髓造血功能障碍：如再生障碍性贫血、单纯红细胞再生障碍性贫血、骨髓增生异常（MDS）、肿瘤浸润等。

3） 感染性及炎症性贫血：如流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、链球菌等感染。

4） 其他：慢性肾病所致贫血、铅中毒所致贫血、癌症性贫血等。

（2） 破坏过多（溶血性）：可由红细胞内在异常或红细胞外在因素引起。

1） 红细胞内在异常：①红细胞膜结构缺陷。如遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形红细胞增多症、棘状红细胞增多、阵发性睡眠性血红蛋白尿等。②红细胞酶缺乏。如葡萄糖 -6- 磷酸脱氢酶（G-6-PD）缺乏、丙酮酸激酶（PK）缺乏等。③血红蛋白合成或结构异常。如地中海贫血、血红蛋白病等。

2） 红细胞外在因素：①免疫因素。体内存在破坏红细胞的抗体，如新生儿溶血病、自身免疫性溶血性贫血、药物所致的免疫性溶血性贫血等。②非免疫因素。如感染、物理化学因素、毒素、脾功能亢进、弥散性血管内凝血等。

（3） 丢失过多（失血性）：包括急性失血和慢性失血引起的贫血。

3. 按形态分类

根据红细胞数、血红蛋白量和血细胞比容计算平均红细胞体积（MCV）、平均红细胞血红蛋白量（MCH）、平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC），将贫血分为四类（表 14-1）。

表 14-1 贫血的细胞形态分类

正常值80～9428～32320～380
大细胞性＞94＞32320～380
正细胞性80～9428～32320～380
单纯小细胞性＜80＜28320～380
小细胞低色素性＜80＜28＜320

临床表现

贫血的临床表现与其病因、程度轻重、发生急慢等因素有关。急性贫血，如急性失血或溶血，虽贫血程度轻，亦可引起严重症状甚至休克；慢性贫血，若机体各器官的代偿功能较好，可无症状或症状较轻，当代偿不全时才逐渐出现症状。红细胞的主要功能是携带氧气，故贫血时的症状即是组织与器官出现缺氧的相关症状。

  1. 一般表现
  2. 皮肤、黏膜苍白为突出表现。贫血时皮肤（面、耳轮、手掌等）、黏膜（睑结膜、口腔黏膜）及甲床呈苍白色；重度贫血时皮肤往往呈蜡黄色，易误诊为轻度黄疸；相反，伴有黄疸、青紫或其他皮肤色素改变时可掩盖贫血的表现。此外，病程较长的患者易疲倦、毛发干枯、营养低下、体格发育迟缓等。
  3. 造血器官反应
  4. 婴幼儿期的骨髓几乎全是红骨髓，贫血时，骨髓不能进一步代偿而出现骨髓外造血，表现为肝脾和淋巴结肿大，外周血中可出现有核红细胞、幼稚粒细胞。
  5. 各系统症状
  6. （1） 循环和呼吸系统：贫血时可出现呼吸加速、心率加快、脉搏加强、动脉压增高，有时可见毛细血管搏动。重度贫血失代偿时，则出现心脏扩大、心前区收缩期杂音，甚至发生充血性心力衰竭。
  7. （2） 消化系统：胃肠蠕动及消化酶分泌功能均受影响，出现食欲减退、恶心、腹胀或便秘等。偶有舌炎、舌乳头萎缩等。
  8. （3） 神经系统：常表现为精神不振、注意力不集中、情绪易激动等。年长儿童可有头痛、眩晕、眼前有黑点或耳鸣等。
  9. （4） 其他：引起贫血的疾病的相关症状。如溶血性贫血时可出现黄疸、血红蛋白尿；α 地中海贫血时可有头颅增大，额骨、顶骨、枕骨突出等；遗传性球形红细胞增多症反复发作溶血时可有胆石症的症状；急性淋巴细胞白血病可有肝、脾、淋巴结肿大等。

诊断要点

贫血是综合征，必须查清贫血的原因，才能进行合理和有效的治疗。因此，详细询问病史、全面的体格检查和必要的实验室检查是贫血病因诊断的重要依据。

  1. 病史
  2. （1） 发病年龄：可提供诊断线索。不同年龄发生贫血的病因不同。出生即有严重贫血者要考虑产前或产时失血；生后 48h 内出现贫血伴有黄疸者，以新生儿溶血病可能性大；婴儿期发病者多考虑营养缺乏性贫血、遗传性溶血性贫血；儿童期发病者多考虑慢性出血性贫血、再生障碍性贫血、其他造血系统疾病、全身性疾病引起的贫血。
  3. （2） 病程经过和伴随症状：起病快、病程短者，提示急性溶血或急性失血；起病缓慢者，提示营养性贫血、慢性失血、慢性溶血等。如伴有黄疸和血红蛋白尿提示溶血；伴有呕血、便血、血尿、瘀斑等提示出血性疾病；伴有神经和精神症状，如嗜睡、震颤等提示维生素 B12 缺乏；伴有骨痛提示骨髓浸润性病变，肿瘤性疾病多伴有发热、肝脾及淋巴结肿大。
  4. （3） 喂养史：详细了解婴幼儿的喂养方法及饮食的质与量对诊断和病因分析有重要意义。单纯乳类喂养未及时添加辅食的婴儿，易患营养性缺铁性贫血或巨幼红细胞贫血；幼儿及年长儿童饮食质量差或搭配不合理者，可能为缺铁性贫血（iron deficiency anemia，IDA）。
  5. （4） 既往史：询问有无寄生虫病，特别是钩虫病史；询问其他系统疾病，包括消化系统疾病、慢性肾病、严重结核、慢性炎症性疾病（如类风湿病）等可引起贫血的有关疾病。此外，还要询问是否服用对造血系统有不良影响的药物，如氯霉素、磺胺等。
  6. （5） 家族史：与遗传有关的贫血，如遗传性球形红细胞增多症、G-6-PD 缺乏、地中海贫血等，家族（或近亲）中常有同样患者。
  7. 体格检查
  8. （1） 生长发育：慢性贫血往往有生长发育障碍。某些遗传性溶血性贫血，例如长期贫血状态的重型 β 地中海贫血，除发育障碍外，还表现出特殊面貌（颧、额突出，眼距宽、鼻梁低、下颌骨较大）等。
  9. （2） 营养状况：营养不良常伴有慢性贫血。
  10. （3） 皮肤、黏膜：皮肤和黏膜苍白的程度一般与贫血程度成正比。儿童因自主神经功能不稳定，故面颊的潮红与苍白有时不一定能正确反映有无贫血，观察甲床、结膜及唇黏膜的颜色比较可靠。长期慢性贫血者皮肤呈苍黄色，甚至呈古铜色；反复输血者皮肤常有色素沉着。如贫血伴有皮肤、黏膜出血点或瘀斑，要注意排除出血性疾病和白血病。伴有黄疸时提示溶血性贫血。
  11. （4） 指甲和毛发：缺铁性贫血的患者指甲菲薄、脆弱，严重者扁平甚至呈匙状甲。巨幼红细胞贫血患者头发细黄、干稀、无光泽，有时呈绒毛状。
  12. （5） 肝脾和淋巴结肿大：是婴幼儿贫血的重要体征。肝脾轻度肿大多提示髓外造血；如肝脾明显肿大且以脾大为主者，多提示遗传性溶血性贫血。贫血伴有明显淋巴结肿大者，应考虑造血系统恶性病变（如白血病、恶性淋巴瘤）。
  13. 除上述病史与体检资料外，还应注意贫血对各系统的影响，如心脏扩大和心尖部收缩期杂音等，以及各系统可能的其他损害与贫血的因果关系。
  14. 实验室检查
  15. 血液检查是贫血鉴别诊断不可缺少的措施，临床上应由简而繁进行。一般根据病史、体征和初步的实验室检查资料，通过综合分析，对大多数贫血可做出初步诊断或确定诊断；对一些病情复杂暂时不能明确诊断者，亦可根据初步线索进一步选择必要的检查。
  16. （1） 外周血象：这是一项简单而又重要的检查方法。根据红细胞和血红蛋白量可判断有无贫血及其程度，并可根据形态分类协助病因分析。仔细观察血涂片中红细胞的大小、形态及染色情况，对贫血的病因诊断有帮助。如红细胞较小、染色浅、中央淡染区扩大，多提示缺铁性贫血；红细胞呈球形，染色深，提示遗传性球形红细胞增多症；红细胞大小不等，有异形、靶形和碎片者，多提示地中海贫血；红细胞形态正常则见于急性溶血或骨髓造血功能障碍。白细胞和血小板计数以及观察血涂片中白细胞和血小板的质和量的改变，对判断贫血的原因也有帮助。
  17. 网织红细胞计数可反映骨髓造红细胞的功能。增多提示骨髓造血功能活跃，可见于急慢性溶血或失血性贫血；减少提示造血功能低下，可见于再生障碍性贫血、营养性贫血等。此外，在治疗过程中定期检查网织红细胞计数，有助于判断疗效，如缺铁性贫血经合理治疗后网织红细胞在 1 周左右即开始增加。
  18. （2） 骨髓检查：骨髓涂片检查可直接了解骨髓造血细胞生成的质和量的变化，对某些贫血的诊断具有决定性意义（如白血病、再生障碍性贫血、营养性巨幼红细胞贫血）。骨髓活检对白血病、转移瘤等骨髓病变具有诊断价值。
  19. （3） 血红蛋白分析检查：如血红蛋白碱变性试验、血红蛋白电泳、包涵体生成试验等，对地中海贫血和异常血红蛋白病的诊断有重要意义。
  20. （4） 红细胞脆性试验：脆性增高见于遗传性球形红细胞增多症；减低则见于地中海贫血。
  21. （5） 特殊检查：红细胞酶活力测定对先天性红细胞酶缺陷所致的溶血性贫血有诊断意义；抗人球蛋白试验可诊断自身免疫性溶血；血清铁、铁蛋白、红细胞游离原卟啉等检查可以协助诊断缺铁性贫血；核素⁵¹Cr 可以测定红细胞寿命；基因诊断对遗传性溶血性贫血不但有诊断意义，还有产前诊断价值。

治疗原则

  1. 祛除病因 这是治疗贫血的关键，有些贫血在病因祛除后很快可以治愈。对一些贫血原因暂时未明的，应积极寻找病因，予以祛除。
  2. 一般治疗 加强护理，预防感染，提高饮食质量和搭配等。
  3. 药物治疗 针对贫血的病因，选择有效的药物给予治疗，如铁剂治疗缺铁性贫血；维生素 B12 和叶酸治疗巨幼红细胞贫血；肾上腺皮质激素治疗自身免疫性溶血性贫血和单纯红细胞再生障碍性贫血；“强化” 免疫抑制（抗胸腺球蛋白、环孢素等）治疗再生障碍性贫血等。
  4. 输红细胞 当贫血引起心功能不全时，输红细胞是抢救措施。长期慢性贫血者，若代偿功能良好，可不必输红细胞；必须输注时应注意量和速度，贫血越严重，一次输注量越少且速度宜慢。一般选用红细胞悬液，每次 5～10ml/kg，速度不宜过快，以免引起心力衰竭和肺水肿。对于贫血合并肺炎的患儿，每次输红细胞量更应减少，速度减慢。
  5. 造血干细胞移植 是目前根治严重遗传性溶血性贫血、再生障碍性贫血和 “高危” 白血病的有效方法。
  6. 并发症治疗 婴幼儿贫血易合并急慢性感染、营养不良、消化功能紊乱等，应予积极治疗。同时还应考虑贫血与合并症的相互影响的特点，如贫血患者在消化功能紊乱时对于体液失衡的调节能力较无贫血的儿童差，在输液治疗时应予注意。

材料来源：儿科学（第10版） (王卫平, 黄国英, 孙锟, 罗小平）

整理时间 ：1/5/2026, 12:05:44 AM