6：创伤

创伤是人类的第四大死因，同时也是45岁以下人群的第一大死因。狭义的创伤是指机械性致伤因素作用于人体所造成的组织结构完整性的破坏或功能障碍；而广义上讲，物理、化学、心理等因素对人体造成的伤害也可称为创伤。

一、创伤的分类

常用的分类方法有以下几种：

按致伤机制分类：可分为挫伤、擦伤、刺伤、切割伤、挤压伤、撞击伤、火器伤等。

按受伤部位分类：受伤部位一般分为头、面、颈、胸、腹、上肢、下肢、脊柱、体表等。诊治时需进一步明确受伤的组织和器官，如软组织损伤、骨折、脱位或内脏损伤等。如果同一致伤因子的作用引起身体两处或两处以上损伤，其中至少有一处损伤可危及生命，称为多发伤。

按伤后皮肤或黏膜完整性分类：

皮肤或黏膜完整、无伤口者称闭合伤（closed injury），如挫伤（contusion）、挤压伤（crush injury）、扭伤（sprain）、震荡伤（concussion）、关节脱位和半脱位、闭合性骨折和闭合性内脏伤等。

有皮肤或黏膜破损者称开放伤（open injury），如擦伤（abrasion）、撕裂伤（laceration）、切割伤、砍伤和刺伤等。在开放伤中，又可根据伤道类型再分为贯通伤（既有入口又有出口者）和盲管伤（只有入口没有出口者）等。一般而言，开放伤易发伤口感染，但某些闭合伤，如肠破裂等也可造成严重的感染。

按伤情轻重分类：一般分为轻度、中度和重度伤。组织器官结构轻度损害或部分功能障碍，无生命危险，预后良好者为轻度伤；组织器官结构损害较重或有较严重的功能障碍，有一定生命危险，预后对健康有一定伤害者为中度伤；组织器官结构严重损伤和功能障碍，通常危及生命，预后对健康有较大伤害者为重度伤。

创伤评分：是一种相对量化的分类方法，是以计分的形式估计创伤的严重程度。一般用量化和权重处理的方法，选择生命体征、解剖部位的损伤严重度和其他指标（如年龄、既往疾病、生化指标等）作为参数，并以分值大小反映伤员伤情的轻重。创伤评分的方法较多，可分为院前评分和院内评分两类，常用的主要有院前指数（prehospital index，PHI）、创伤指数（trauma index，TI）、简明损伤定级（abbreviated injury scale，AIS）和损伤严重度评分（injury severity score，ISS）等。

二、创伤病理生理

（一）创伤的代谢反应

在致伤因素的作用下，机体迅速产生各种局部和全身性防御性反应，目的是维持机体自身内环境的稳定。对不同的损伤，机体的反应也不相同。如局部软组织轻微损伤，一般以局部反应为主，全身反应较轻或持续时间短；而严重的局部损伤，特别是战伤，局部组织损伤较重且往往有坏死组织存在，此时不仅局部反应重，全身反应也较明显且持续时间长，两者还可相互加重而形成恶性循环。

局部反应：由组织结构破坏、细胞变性坏死、微循环障碍、病原微生物入侵及异物存留等所致。主要表现为局部炎症反应，其基本病理过程与一般炎症相同。局部反应的轻重与致伤因素的种类、作用时间、组织损害程度和性质，以及污染轻重和是否有异物存留等有关。严重创伤时，由于局部组织细胞损伤较重，多存在组织结构破坏及邻近组织细胞严重变性坏死，加之伤口常有污染、异物存留、局部微循环障碍及各种化学物质生成所造成的继发性损伤，从而使局部炎症反应更为严重，血管通透性增加，渗出更加明显，局部炎症细胞浸润更为显著，炎症持续时间可能更长，对全身的影响将更大。

全身反应：是致伤因素作用于人体后引起的一系列神经内分泌活动增强，并由此而引发的各种功能和代谢改变的过程，是一种非特异性应激反应。不仅包括神经内分泌系统，还涉及凝血系统、免疫系统、重要的器官和一些炎症介质及细胞因子等。神经内分泌系统通过下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴和交感神经-肾上腺髓质轴产生大量的儿茶酚胺、肾上腺皮质激素、抗利尿激素、生长激素和胰高血糖素；同时，肾素-血管紧张素-醛固酮系统也被激活。上述三个系统（轴）相互协调，共同调节全身各器官功能和代谢，动员机体的代偿能力，以对抗致伤因素的损害作用。由于神经内分泌系统的作用，伤后机体总体上处于一种分解代谢的状态，表现为基础代谢率增高，能量消耗增加，糖、蛋白质、脂肪分解加速，糖异生增加。因此伤后常出现高血糖、高乳酸血症，血中游离脂肪酸和酮体增加，尿素氮排出增加，从而出现负氮平衡状态。水、电解质代谢紊乱可导致水、钠潴留，钾排出增多，以及钙、磷代谢异常等。

（二）组织修复和创伤愈合

组织修复的基本方式是由伤后增生的细胞和细胞间质再生增殖、充填、连接或替代损伤后的缺损组织。理想的修复是组织缺损完全由原来性质的细胞来修复，恢复原有的结构和功能，称为完全修复。但由于人体各种组织细胞的再生增殖能力不同，各种组织创伤后修复情况差别较大。因此，创伤后多见的组织修复方式是不完全修复，即损伤组织不能由原来性质的细胞修复，而是由其他性质的细胞（常是成纤维细胞）增生替代来完成。

组织修复的基本过程：大致可分为三个既相互区分又相互联系的阶段：①局部炎症反应阶段：在创伤后立即发生，常可持续3～5天。主要是细胞反应、免疫应答、血液凝固和纤维蛋白的溶解，目的在于清除损伤或坏死的组织，为组织再生和修复奠定基础。②细胞增殖分化和肉芽组织生成阶段：局部炎症开始不久，即可有新生细胞出现。成纤维细胞、内皮细胞等增殖、分化、迁移，分别合成、分泌组织基质（主要为胶原）和形成新生毛细血管，并共同构成肉芽组织。浅表的损伤一般通过上皮细胞的增殖、迁移，可覆盖创面而修复。但大多数软组织损伤则需要通过肉芽组织生成的形式来完成。③组织塑形阶段：经过细胞增殖和基质沉积，伤处组织可达到初步修复，但新生组织如纤维组织，在数量和质量方面并不一定能达到结构和功能的要求，故需进一步改构和重建。主要包括胶原纤维交联增加、强度增加；多余的胶原纤维被胶原酶降解；过度丰富的毛细血管网消退和伤口的黏蛋白及水分减少等。

创伤愈合的类型：可分为两种：①一期愈合：组织修复以原来的细胞为主，仅含少量纤维组织，局部无感染、血肿或坏死组织，再生修复过程迅速，结构和功能修复良好。多见于损伤程度轻、范围小、无感染的伤口或创面。②二期愈合：以纤维组织修复为主，不同程度地影响结构和功能恢复，多见于损伤程度重、范围大、坏死组织多，且常伴有感染而未经合理的早期外科处理的伤口。因此，在创伤治疗时，应采取合理的措施，创造条件，争取达到一期愈合。

影响创伤愈合的因素：主要有局部和全身两个方面。局部因素中伤口感染是最常见的原因。细菌感染可损害细胞和基质，导致局部炎症持久不易消退，甚至形成化脓性病灶等，均不利于组织修复及创伤愈合。损伤范围大、坏死组织多，或有异物存留的伤口，伤口往往不能直接对合，且被新生细胞和基质连接阻隔，必然影响修复。局部血液循环障碍使组织缺血缺氧，或采取的措施不当（如局部制动不足，包扎或缝合过紧等）造成组织继发性损伤也不利于愈合。全身因素主要有营养不良（蛋白质、维生素以及铁、铜、锌等微量元素缺乏或代谢异常）、大量使用细胞增生抑制剂（如糖皮质激素等）、免疫功能低下及全身性严重并发症（如多器官功能不全）等。因此，在创伤处理时，应重视影响创伤愈合的因素，并积极采取相应的措施予以纠正。

（三）创伤并发症

创伤后，由于组织或器官损伤、局部及全身炎症反应、代谢紊乱等，易发生较多的并发症，可影响伤员的伤情及病程的发展和预后。故对创伤并发症应有足够的警惕性，要密切观察，早期诊断，积极采取措施预防和处理。常见的并发症有以下几种：

感染：开放性创伤一般都有污染，如果污染严重，处理不及时或不当，加之免疫功能降低，很容易发生感染。闭合性创伤如累及消化道或呼吸道，也容易发生感染。初期可为局部感染，重者可迅速扩散成全身感染。特别是广泛软组织损伤，伤道较深，并有大量坏死组织存在，且污染较重者，还应注意发生厌氧菌（破伤风或气性坏疽）感染的可能。

休克：早期常为失血性休克，晚期由于感染可发生感染性休克。

脂肪栓塞综合征：常见于多发性骨折，特别是长骨骨干骨折，主要病变部位是肺，可造成肺换气功能障碍甚至呼吸衰竭。

应激性溃疡：发生率较高，多见于胃、十二指肠，小肠和食管也可发生。溃疡可为多发性，有的面积较大，且可深至浆膜层，可发生大出血或穿孔。

凝血功能障碍：由组织损伤，凝血物质消耗、丢失，纤溶系统活跃等原因引起的凝血功能异常，可表现为高凝或低凝，临床可相应表现为血栓栓塞或难以控制的大出血。凝血功能障碍、低体温和酸中毒被称为“死亡三联征”，是重症创伤死亡的重要原因之一。

器官功能障碍：创伤多伴有严重的组织损伤，存在大量的坏死组织，可造成机体严重而持久的炎症反应，加之手术、休克、应激、免疫功能紊乱及全身因素的作用，容易并发急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合征等并发症。

创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder，PTSD）：是指创伤等严重应激因素导致的一种异常的精神反应。主要表现为对创伤性事件的反复性再体验、回避行为、麻木情感、持续性警觉性增高、噩梦、失眠、易怒和易受惊吓等。

三、创伤的初步评估与管理

评估病人，然后根据他们的生命体征、损伤类型、损伤机制、损伤部位等确定治疗优先顺序。对于严重损伤病人，包括快速的初始检查、生命体征的复苏、更加详细的二次检查和确定性治疗。

（一）初次评估

【初始检查】一般在现场或急诊室（创伤复苏单元）中进行，目的是快速判断是否存在危及生命的情况，一般可按照“ABCDE”的顺序进行。通常这些步骤不会超过2～5分钟，如果病人存在多个危及生命的因素，应同时进行检查。

A（airway），即气道：对于创伤病人，应首先评估气道是否通畅。具体的评估方法包括视（病人有无烦躁、发绀、呼吸困难）、听（有无异常呼吸音）和触（气管是否居中）等。如果病人交流正常，则危险性不大，但应反复检查；对于存在严重颅脑外伤或意识障碍的病人，应及时给予人工通气。在评估和管理病人的气道时，应特别注意颈椎损伤的风险。

B（breathing），即呼吸：暴露病人的颈部和胸部以充分评估有无颈静脉怒张、气管的位置和胸部的起伏。视诊和触诊可以发现损害通气的胸壁损伤。听诊和叩诊双肺。短时间内严重损害通气的损伤包含张力性气胸、连枷胸、大量血胸和开放性气胸，应该被及时识别。

C（circulation），即循环：出血是创伤后可预防性死亡的主要原因。因此，识别和止血在这些病人的评估和管理中至关重要。在临床观察中主要从意识水平、皮肤颜色和脉搏等方面进行评估。内出血的主要部位是胸部、腹部、腹膜后、盆腔和股骨等长骨。

D（disability），即残疾：进行神经系统的评估，包含意识水平、瞳孔大小和对光反射、有无偏瘫、脊髓损伤平面等。意识水平下降可能表明大脑灌注下降，或者由直接的脑损伤引起。低血糖、酒精和麻醉药等也可以改变意识水平。

E（exposure/environment），即暴露和环境：是指充分暴露病人身体，以利全面评估病情，但是暴露的同时，需要注意保温。救治开始前需要评估救治环境是否安全。

【辅助措施】在初始检查过程中使用的辅助措施包含心电图监测、导尿和留置胃管、动脉血气分析、血氧饱和度和血压监测、胸部和骨盆X线片检查、诊断性腹腔穿刺、创伤重点超声评估（focused assessment with sonography in trauma，FAST）等。

【治疗】

呼吸道管理：呼吸道发生阻塞可在很短时间内使伤员窒息死亡，应该在所有病人中保护气道。常用的方法有：①使用负压吸引器吸出气道内的血液及分泌物；②使用双手抬颌法或压额抬颏法打开气道；③可以使用口咽通气道、鼻咽通气道、喉罩等建立初步气道；④气管内插管：经口或者经鼻气管内插管；⑤外科气道：当出现声门水肿、咽部骨折、严重的口咽部出血或者气管内插管无法通过声带时，需要建立外科气道，包含环甲膜穿刺、环甲膜切开等。

呼吸相关损伤处理：张力性气胸需要立即进行减压，最初可以在患侧胸部锁骨中线第2肋间插入大口径的针头，确定性治疗需要在腋前线第5肋间插入胸腔闭式引流管。开放性气胸的初期处理是在胸壁缺损处使用无菌敷料进行封闭。连枷胸的最初治疗包括充分的通气、液体复苏等。大量血胸可以导致失血性休克，最初治疗包括补液输血抗休克治疗、留置胸腔闭式引流管，并根据出血情况决定是否行手术止血。

补充血容量与出血控制：严重创伤病人至少需要两条大口径的外周静脉输液通路，必要时行静脉切开或者中心静脉穿刺置管。首先使用1～2L晶体液进行复苏，并根据病情需要积极进行输血。所有静脉液体应该是暖的，或者使用输液加温装置。确定性手术控制出血包括手术、造影栓塞等。

如果存在开放性伤口，需要判断出血性质并进行止血。动脉出血呈鲜红色，速度快，呈间歇性喷射状；静脉出血多为暗红色，持续涌出；毛细血管损伤多为渗血，呈鲜红色，自伤口缓慢流出。常用的止血方法有指压法、加压包扎法、填塞法和止血带法等。

（1）指压法：用手指压迫动脉经过骨骼表面的部位，达到止血目的。上臂出血可根据出血部位压迫腋动脉或肱动脉；下肢出血可压迫股动脉等。指压法止血是应急措施，因四肢动脉有侧支循环，故其效果有限。因此，应根据情况适时改用其他止血方法。

（2）加压包扎法：最为常用。一般小动脉和静脉出血均可用此法止血。方法是先将无菌纱布或敷料填塞或置于伤口上，外加纱布垫，再以绷带加压包扎。包扎的压力要均匀，范围应够大。包扎后将伤肢抬高，以增加静脉回流和减少出血。

（3）填塞法：用于肌肉、骨折端等渗血。先用1～2层大的无菌纱布铺盖伤口，以纱布条或绷带充填其中，再加压包扎。

（4）止血带法：一般用于四肢大出血，且加压包扎无法止血的情况。使用止血带时，接触面积应较大，以免造成神经损伤。止血带的位置应靠近伤口的最近端。在现场急救中可选用旋压式止血带，操作方便，效果确定；而在急诊室和院内救治中，止血带以局部充气式止血带最好。在紧急情况下，也可使用橡皮管、三角巾或绷带等代替，但应在止血带下放好衬垫物。使用止血带应注意以下事项：①不必缚扎过紧，以能止住出血为度；②应每隔1小时放松1～2分钟，且使用时间一般不应超过4小时；③上止血带的伤员必须有显著标志，并注明启用时间，优先后送；④松开止血带之前，应先输液或输血，补充血容量，准备好止血用器材；⑤因止血带使用时间过长，远端肢体已发生坏死者，应在原止血带的近端加上新止血带，然后再行截肢术。

（二）二次评估

【二次检查】初次检查完成后才进行二次检查。二次检查是对创伤病人从头到脚的评估，包含完整的病史和体格检查。

【病史】有时不能从创伤病人处获取完整的病史，必须进一步询问家属或者院前急救人员。可以按照“AMPLE法则”询问病史。

A（allergies），即过敏史：询问有无对药物或食物过敏，尤其是外伤病人常用的抗生素或麻醉药物。

M（medications currently used），即目前使用的药物：注意伤员是否饮酒、服药，这对判断意识变化有重要意义。另外，需要询问病人是否有抗凝药、抗血小板药等的用药史，上述药物会影响出血量。

P（past illness/pregnancy），即既往史和妊娠史：了解有无其他相关疾病，如有高血压病史者，应根据原有血压水平评估伤后的血压变化。若病人原有糖尿病、肝硬化、慢性肾功能不全、血液病等，或长期使用糖皮质激素类、细胞毒性药物等，则伤后较易并发感染或延迟愈合。

L（last meal），即上一餐何时进食和食物类型：有助于评估胃排空情况以及误吸的风险。

E（events/environments related to the injury），即损伤相关的环境以及受伤机制。

若伤员因昏迷等不能自述，应在救治的同时向现场目击者、护送人员或家属了解受伤的经过及症状，并详细记录。

（1）受伤情况：首先是了解致伤原因，可明确创伤类型、性质和程度。如刺伤，虽伤口较小，但可伤及深部血管、神经或内脏器官；高处坠落可导致多脏器损伤。应了解受伤的时间和地点，如坠落高度和地面硬度情况。对暴力作用致伤，还应了解暴力的大小、着力部位、作用方式（直接或间接）及持续时间等。受伤时的体位对诊断也有帮助，如坠落时首先着地的部位。对于枪弹伤，受伤时的体位对判断伤道走行具有重要的参考意义。

（2）伤后表现及其演变过程：不同部位创伤，伤后表现不尽相同。如对神经系统损伤，应了解是否有意识丧失、喷射性呕吐及肢体瘫痪等；对胸部损伤，应了解是否有呼吸困难、咳嗽及咯血等；对腹部创伤应了解最先疼痛的部位，疼痛的程度和性质以及疼痛范围扩大等情况；对开放性损伤失血较多者，应询问大致的失血量、出血速度情况。此外，还应了解伤后的处理情况，包括现场急救，所用药物及采取的措施等，如对使用止血带者，应计算使用时间。

【体格检查】可按“CRASH PLAN”程序，即心脏、呼吸、腹部、脊柱、头部、骨盆、肢体、动脉和神经的顺序进行查体。

【辅助措施】在二次检查的过程中，可以进行专门的诊断性检查以确定具体的损伤，包括脊柱和四肢的X线检查，头、胸、腹、骨盆、脊柱的CT检查，血管造影和尿路造影，超声，支气管镜等诊断性操作等。

【治疗】当创伤病人的治疗需求超过接收机构的救治能力时应该考虑转运。这个决定需要对病人的病情和医院的救治能力进行详细的评估，包括设备、资源、人员等。将病人转运到具备救治能力的创伤中心。

及时准确的创伤诊断对后续治疗具有重要的意义，但病情危重者，诊断和救治的程序上有时会出现矛盾。此时，应注意以下事项：①发现危重情况如窒息、大出血、心搏骤停等，必须立即抢救，不能单纯为了检查而耽误抢救时机。②检查步骤尽量简捷，询问病史和体格检查可同时进行。检查动作必须谨慎轻巧，切勿因检查而加重损伤。③重视症状明显的部位，同时应仔细寻找比较隐蔽的损伤。例如左下胸部伤有肋骨骨折和脾破裂，肋骨骨折疼痛显著，而脾破裂的早期症状可能被掩盖，但其后果更加严重。④接收批量伤员时，不可忽视异常安静的病人，因为有窒息、休克或昏迷者已不可能呼唤呻吟。⑤一时难以诊断清楚的损伤，应在对症处理过程中密切观察，争取尽早确诊。⑥对于严重创伤伤员，只有当伤员生命体征相对平稳时，才能进行CT等影像学检查，以防伤员在检查时发生生命危险。

四、治疗原则

（一）检伤分类

自然灾害（如地震、滑坡、泥石流等）和重大交通事故可出现成批伤员，医务人员现场急救时首先需要进行检伤分类。批量伤员处理的优先顺序一般分为四类：

①危重病人（第一优先）：有危及生命的严重创伤，但经及时治疗能够获救，应给予红色标记，优先给予护理及转运。现场先简单处理致命伤、控制大出血、支持呼吸等。如昏迷、气道阻塞、活动性大出血、休克、开放性胸腹部创伤、颈椎损伤、超过50%的Ⅱ～Ⅲ度烧伤等。

②重症病人（第二优先）：有严重损伤，但经急救处理后生命体征或伤情暂时稳定，可在现场短暂等候而不危及生命或导致肢体残缺，给予黄色标记，给予次优先转运。如不伴意识障碍的头部创伤、不伴呼吸衰竭的胸部外伤、除颈椎外的脊柱损伤等。

③轻症病人（第三优先）：可自行行走，无严重损伤，可适当延迟转运和治疗，给予绿色标记。如软组织挫伤、轻度烧伤等。

④死亡或濒死者（第四优先）：已死亡或无法挽救的致命性创伤造成的濒死状态。如呼吸、心跳已停止，且超过12分钟未给予心肺复苏救治，或因头胸腹部严重伤而无法实施心肺复苏者，给予黑色标记，停放在特定区域，等待相应后续处理。

（二）院前评估和处置

严重创伤所致的早期死亡大都发生在伤后30分钟内。院前创伤急救是创伤救治的第一环节，也是至关重要的环节，目的是挽救生命，减少伤残。在创伤现场若为单个伤病员，则经快速现场环境评估后直接进行伤情评估；但如果是多个伤病员，则首先应进行检伤分类，然后先对重伤员进行伤情评估与处置。常用的急救技术主要有复苏、通气、止血、包扎、固定和搬运等。

复苏：心跳、呼吸骤停时，应立即行体外心脏按压及人工呼吸；有条件时用呼吸面罩及手法加压给氧或气管内插管接呼吸机支持呼吸；在心电监测下电除颤，紧急时可开胸行心脏按压并兼顾脑复苏。

通气：呼吸道发生阻塞可在很短时间内使伤员窒息死亡，故抢救时必须争分夺秒地解除各种阻塞原因，维持呼吸道的通畅。造成呼吸道阻塞的原因主要有：①气道直接损伤；②颌面、颈部损伤后，血液、血凝块、骨碎片、软组织块、呕吐物、分泌物及异物阻塞气道或者血肿压迫；③重型颅脑伤导致病人意识障碍，下颌及舌根后坠，口腔分泌物和呕吐物吸入或堵塞气道；④吸入性损伤时，喉及气道黏膜水肿。根据受伤史和受伤部位，伤员面色及口唇因缺氧而青紫发绀、呼吸困难、有痰鸣音或呼吸急促等，可作出呼吸道阻塞的判断。

止血：详见初次评估。

包扎：其目的是保护伤口、减少污染、压迫止血、固定骨折处及关节。最常用的材料是绷带、三角巾和四头带等。无上述物品时，可就地取材，用干净毛巾、包袱布、手绢、衣服等替代。在进行伤口包扎时，动作要轻巧，松紧要适宜、牢靠，既要保证敷料牢固和压迫止血，又不影响肢体血液循环。包扎敷料应超出伤口边缘5～10cm。遇有外露污染的骨折断端或腹内脏器，不可直接还纳。若系腹腔组织脱出，应先用干净器皿保护后再包扎，不要将敷料直接包扎在脱出的组织上面。而对于眼部损伤伤员，需要首先用硬质眼罩保护眼，然后再行包扎。

固定：骨关节损伤时必须固定制动，以减轻疼痛，避免骨折端损伤血管和神经，并有利于防治休克和搬运后送。较重的软组织损伤，也应局部固定制动。固定前应尽可能牵引伤肢和矫正畸形，然后将伤肢放在适当位置，固定于夹板或其他支持物上（可就地取材，如用木板、竹竿、树枝等）。固定范围一般应包括骨折处远端和近端的两个关节，既要牢靠稳定，又不可过紧。急救中如缺乏固定材料，可行自体固定法，如将上肢固定于胸廓上，受伤的下肢固定于健肢上。固定的夹板不可与皮肤直接接触，须垫以衬物，尤其是夹板两端、骨凸出部和悬空部位，以防止组织受压损伤。另外，急救时的固定多为临时固定，在到达救治机构经处理后，应及时行治疗性固定。

搬运：伤员经过初步处理后，需从现场送到医院进一步检查和治疗。正确的搬运可减少伤员痛苦，避免继发损伤。多采用担架或徒手搬运。对骨折伤员，特别是脊柱损伤者，搬运时必须保持伤处稳定，切勿弯曲或扭动，以免加重损伤。搬运昏迷伤员时，应将头偏向一侧，或采用半卧位或侧卧位以保持呼吸道通畅。

（三）损伤控制外科

对于损伤严重、处于生理极限的伤员需要采用损伤控制外科（damage control surgery，DCS）的策略，这是针对严重创伤病人处于生理极限时采用的早期简化手术、复苏等待病人生理紊乱得到适当纠正、全身情况改善后再行确定性手术的救治策略。DCS主要是挽救生命的外科手术（控制出血和污染）。目前，一般认为需要实施DCS策略的指征包括：①血流动力学不稳定；②体温＜35℃；③pH＜7.2或乳酸≥5mmol/L；④凝血功能障碍；⑤危及生命的复杂损伤（如大血管损伤、复杂的肝脏损伤、严重的骨盆骨折等）；⑥没有能力及时进行确定性手术；⑦大量病人/大规模伤亡情况；⑧预计手术时间超过90分钟等。

（四）损伤控制复苏

处理出血病人的最佳策略现在被称为损伤控制复苏（damage control resuscitation，DCR），它是DCS应用的一个重要辅助手段。允许性低血压是一种通过将收缩压限制在维持重要器官灌注所需的最低限度来减少失血的策略，同时可减少液体的需要，并避免相关的酸中毒、低体温和凝血功能障碍。复苏阶段建议收缩压为80mmHg，如果是伴有严重脑外伤的情况，建议平均动脉压应超过80mmHg。在复苏过程中尽量减少晶体液的使用，建议早期使用血液制品。早期进行手术止血，应将这种低血压状态维持在尽可能短的时间内。

（五）闭合性创伤的处理

临床上多见的是软组织挫伤、扭伤等。软组织挫伤多为钝性外力碰撞或打击导致部分组织细胞受损，微血管破裂出血，继而发生炎症。临床表现为局部疼痛、肿胀、压痛，或有皮肤发红，继而转为皮下青紫瘀斑。

治疗：常用物理疗法，如伤后初期局部可用冷敷，局部制动，抬高受伤部位等；口服活血化瘀消肿等药物；24小时后改用热敷。少数挫伤后有血肿形成时，可加压包扎。如挫伤系由强大暴力所致，须检查深部组织器官有无损伤，以免因漏诊和延误治疗而造成严重后果。闭合性骨折和脱位应先予以复位，然后根据情况选用各种外固定方法制动。头部、颈部、胸部、腹部等的闭合性创伤都可能造成深部组织器官的损伤，甚至危及生命，必须仔细检查诊断和采取相应的治疗措施。

（六）开放性创伤的处理

伤口可分为清洁伤口（clean wound）（无菌手术切口）、污染伤口（contaminated wound）（有细菌污染而尚未构成感染）和感染伤口。清洁伤口可以直接缝合。开放性创伤早期为污染伤口，可行清创术，直接缝合或者延期缝合。感染伤口先要引流，然后再作其他处理。若伤口或组织内存有异物，应尽量取出以利于组织修复；但如果异物数量多，或者摘取可能造成严重的再次损伤，处理时必须衡量利弊。另外，对开放性创伤者应结合病人破伤风疫苗接种史，综合考虑预防措施。污染和感染伤口还要根据伤情和感染程度考虑使用抗菌药。

污染伤口的处理：开放性伤口常有污染，应行清创术（debridement），目的是将污染伤口变成清洁伤口，为组织愈合创造良好条件。清创时间越早越好，伤后6～8小时内清创一般都可达到一期愈合。清创步骤是：①先用无菌敷料覆盖伤口，用无菌刷和肥皂液清洗周围皮肤；②去除伤口敷料后，取出明显可见的异物、血块及脱落的组织碎片，用生理盐水反复冲洗；③常规消毒铺巾；④沿原伤口切除创缘皮肤1～2mm，必要时可扩大伤口，但肢体部位应沿纵轴切开，经关节的切口应作S形切开；⑤由浅至深，切除失活的组织，清除血肿、凝血块和异物，对损伤的肌腱和神经可酌情进行修复或仅用周围组织掩盖；⑥彻底止血；⑦再次用生理盐水反复冲洗创面；⑧彻底清创后，伤后时间短和污染轻的伤口可直接缝合，但不宜过密、过紧，以伤口边缘对合为度。缝合后消毒皮肤，外加包扎，必要时制动。

感染伤口的处理：清创后定期更换伤口敷料或者使用负压吸引装置覆盖创面。肉芽生长较好时，表面呈粉红色、颗粒状突起，擦之可渗血；同时创缘皮肤有新生，伤口可渐收缩。如肉芽有水肿，可用高渗盐水湿敷。如肉芽生长过多，超过创缘平面而有碍创缘上皮生长，可用10%硝酸银溶液棉签涂肉芽面，随即用等渗盐水棉签擦去。伤口感染控制良好，肉芽新鲜时可二期缝合伤口。

（七）战伤救治原则

战伤（war wound）一般是指在战斗中由武器直接或间接造成的各种损伤。现代战争中，由于大量使用高新技术武器，多种因素造成的复合伤明显增多，如火器伤复合烧伤、烧伤复合冲击伤等。在使用核武器和化学武器时，还可发生放射复合伤和化学复合伤。

战伤的救治由于受到野战环境和战区卫生资源及设备等条件的限制，不可能如平时对创伤那样在一个救治机构完成所有的治疗，而是采用分级救治（也称阶梯治疗）的组织形式，由梯次配置于战区和后方的各级救治机构分工负责，在保持连续性治疗的前提下共同完成。伤员在受伤地及其附近由靠近前线的救治人员或机构进行急救，主要是挽救生命和稳定伤情，然后使用不同的后送工具（如担架、机动车辆、船只和飞机等）后送到远离战场的救治机构进行确定性治疗。

战伤救治技术方面，强调挽救生命，包括保持呼吸道通畅、止血、包扎、固定和搬运、后送等。在检伤分类的基础上，积极抗休克，维持呼吸、循环稳定。伤口的处理原则是尽早清创，除头、面、手和外阴部外，一般禁止一期缝合。此外，还应注意镇痛、抗感染及后送途中伤员的治疗等问题。

火器伤是以火（炸）药为动力发射的投射物所引起的损伤，是战时最常见的损伤，一般由高速弹丸或弹片等投射物击中人体造成。通常情况下，组织损伤重、范围大、易感染。投射物的前冲力可直接击穿或切割其路径上的组织而形成原发伤道；其侧冲力可使组织形成比原发伤道直径大数倍至数十倍的瞬时空腔，此空腔可挤压和牵拉周围组织而形成挫伤区；挫伤区外为震荡区。另外，火器投射物动能大，易造成复杂的伤道和多部位、多器官损伤。火器伤的全身治疗与一般创伤相同，主要是全面了解伤情，积极防治休克，维持呼吸、循环的稳定。局部治疗主要是尽早清创，充分显露伤道，清除坏死和失活的组织。清创后不宜一期缝合，因为初期清创时，挫伤区和震荡区参差交错，不易判断损伤界限。保持伤口引流通畅3～5天后，酌情行延期缝合。

冲击伤是冲击波的超压和负压引起的损伤，主要造成含气器官如肺、听器和胃肠道的损害，强超压还可导致内脏破裂和肋骨骨折等，但一般较少造成体表损伤。冲击伤的特点是多处受伤、复合伤多、伤情重、发展快、病死率高。单纯冲击波致伤时，体表多完好无损，但常有不同程度的内脏损伤，表现为外轻内重的特点。当冲击伤合并其他损伤时，体表损伤常较显著，而内脏损伤却容易被掩盖，易造成漏诊误诊。肺部冲击伤的主要病理改变是肺出血和水肿，轻者仅有短暂的胸痛、胸闷；重者可出现呼吸困难、发绀及口鼻流出血性泡沫样液体，部分伤员可在24～48小时后发展为急性呼吸窘迫综合征。听器冲击伤的主要表现有耳聋、耳鸣、耳痛、眩晕、头痛等，外耳道可流出浆液性或血性液体，并可有鼓膜破裂。冲击伤治疗的关键是早期、正确诊断，救治原则与其他类型创伤相似。肺冲击伤应注意掌握输血和输液量及输注速度，以免引起或加重肺水肿；中耳冲击伤时禁止填塞、冲洗或向中耳内滴注药液。

复合伤是多种致伤因素共同作用的结果，而且各因素间常有相互加重的复合效应。因此，复合伤伤情通常十分严重，具有病死率高、休克发生率高、感染发生早而重等特点。其救治原则是尽早消除致伤因素的作用，如撤离现场、清除放射或化学沾染，抗放射或抗毒治疗等。同时，应采取针对性措施积极抗休克、复苏、防治感染、进行伤口处理及全身支持等。

*材料来源：外科学 (陈孝平，张英泽，兰平) (Z-Library).pdf

整理时间：2026年01月12日*